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Historique médical & dentaire - ADULTE

Genre

Mme
Melle
Mr

Identité *

Prénom

Nom

Date de naissance *

NISS *

N° Registre national

Profession

Nom de votre médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical *

Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

Oui
Non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement

Antidépresseurs
Asthme
Chirurgie esthétique
Désordres hormonaux
Diabète
Glaucome
Hépatite A, B ou C
Lésions cardiaques congénitales
Ulcères à l’estomac
Maladie du foie
Maladies cardiaques
Maladie du sang
Maladies vénériennes
Œdèmes (gonflements)
Pacemaker
Pertes de connaissance
Problèmes circulatoires
Problèmes nerveux
Prothèses (autres que dentaires)
Rhumatisme Articulaire Aigu
Séropositivité HIV
Sinusites répétées
Syncopes, vertiges
Thyroïde
Troubles des reins
Tumeur maligne
Autres maladies (à mentionner ci-dessous)

Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste

Autre maladies éventuelles ?

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

Oui
Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ?

Oui
Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui
Non

Si vous prenez des médicament, lesquels :

Antibiotiques
Antihistaminique
Aspirine
Cortisone
Insuline
Traitement pour la tension artérielle
Tranquillisant
Autres (à mentionner ci-dessous)

Autre médicaments éventuels ?

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui
Non

Si vous êtes allergique à certains produits ou médicaments, lesquels :

Anesthésique local chez le Dentiste
Antibiotique
Anti-inflammatoire ou aspirine
Barbituriques
Codéine
Iode et produits dérivés
Latex
Métal
Neuroleptique ou somnifère

Êtes-vous fumeur ?

Oui
Non

Si oui, nombre de cigarettes / jour :

Madame/Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui
Non

Si oui, de combien de mois :

Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui
Non

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

Oui
Non

Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Biphosphonates
Hormones
Œstrogènes

Merci de préciser toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions :

À quand remonte votre dernier examen dentaire ? *

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

GENCIVES // Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui
Non

GENCIVES // Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui
Non

GENCIVES // Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui
Non

Si oui, par quel traitement ?

Chirurgie
Détartrage
Médicaments

DENTS // Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui
Non

DENTS // Avez-vous des dents extraites ?

Oui
Non

Si oui, pour quelles raisons ont-elles été extraites ?

Caries
Déchaussement
Dent incluse
Infection ou abcès

DENTS // Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui
Non

Si oui, par quoi ont-elles été remplacées ?

un appareil mobile
un bridge fixe
un implant

Si non, pour quelle raison n'ont-elles pas été remplacées ?

DENTS // Si vous portez actuellement des prothèses, comment vous sentez-vous avec ?

DENTS // Avez-vous des dents sensibles ?

au chaud
au froid
au sucre
aux acides
à la mastication

DENTS // Actuellement, quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

MÂCHOIRES // Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui
Non

MÂCHOIRES // Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Oui
Non

MÂCHOIRES // Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

Oui
Non

HABITUDES ET HYGIÈNE DENTAIRE // Avez-vous (ou avez-vous eu par le passé) l’une des habitudes suivantes ?

Croquer des cacahuètes ou des glaçons
Jouer d’un instrument musical à vent
Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo
Se mordre la langue, la lèvre ou la joue
Se ronger les ongles
Succion du pouce

HABITUDES ET HYGIÈNE DENTAIRE // Quel type de brosse à dents utilisez-vous ?

DURE
MOYENNE
SOUPLE

HABITUDES ET HYGIÈNE DENTAIRE // Quand vous brossez-vous les dents ?

MATIN
MIDI
SOIR

HABITUDES ET HYGIÈNE DENTAIRE // À quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

HABITUDES ET HYGIÈNE DENTAIRE // Utilisez-vous du fil dentaire ou des brossettes interdentaires ?

Oui
Non

HABITUDES ET HYGIÈNE DENTAIRE // Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

Oui
Non
Parfois

SOURIRE // Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui
Non

SOURIRE // Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui
Non

SOURIRE // Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui
Non

SOURIRE // Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui
Non

SOURIRE // Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Êtes-vous à l’aise avec les soins dentaires ?

COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CABINET ?

AUTRES REMARQUES UTILES :

DATE *